Valvulopatie oggi: opinioni a confronto

Valvulopatie oggi: opinioni a confronto

Dal 03 November 2018 09:30 fino al 03 November 2018 18:30

Luogo: Centro Cuore Morgagni Via della Resistenza, 31, 95030 Pedara CT, Italia

cardiochirurgia@centrocuore.it

095-7026415

https://www.policlinicomorgagni.it

Categorie: Eventi Formativi , ECM

Valvulopatie, come noto, patologia oggi sempre più diffusa ed attuale, sia per l’invecchiamento della popolazione che per il miglioramento delle tecniche diagnostiche di imaging.
Per il loro trattamento sono disponibili diverse opzioni terapeutiche (medica, interventistica, chirurgica): scegliere la più appropriata per il singolo paziente, alla luce dei dati clinici e strumentali, delle raccomandazioni delle Linee Guida e dell’esperienza del proprio Centro è uno dei compiti più importanti e delicati dell’Heart Team. Individuare il trattamento migliore a volte è molto semplice, altre è complesso e richiede approfondito confronto e discussione tra le differenti figure professionali. È proprio questo l’aspetto che si vuole approfondire durante lo svolgimento del programma a cui parteciperanno cardiologi clinici, ecocardiografisti, emodinamisti, cardiochirurghi. Il programma è articolato in 5 sessioni che iniziano con la presentazione di un caso clinico che si presta a diverse soluzioni terapeutiche. I casi clinici verranno in seguito discussi da 2 o 3 relatori. Ampio spazio è previsto per la discussione.
La sessione si chiude con un “take home message”.

RESPONSABILE DELL’EVENTO:
L. Patané

SEGRETERIA SCIENTIFICA:
M. Gentile, L. Patané, S. Tribastone

ISCRIZIONE
L’iscrizione è gratuita. È gradita la pre-iscrizione all’evento inviando una e-mail al seguente indirizzo: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo..
Segreteria di Cardiochirurgia: Tel. 095/7026415.
L’iscrizione prevede: partecipazione ai lavori scientifici, attestato di frequenza, cartella congressuale, lunch.

SEDE DELL’EVENTO
Aula “Peppino Passanisi” Centro Cuore Morgagni
Via della Resistenza – Pedara (CT).Sono stati assegnati all’evento 7 crediti formativi ECM.
L’evento è stato accreditato per 50 MEDICI CHIRURGHI delle seguenti discipline mediche: Cardiologia, Cardiochirurgia, Medicina generale (Medici di famiglia).

 

VALVULOPATIE OGGI: OPINIONI A CONFRONTO

UP-DATE DEL 15 GIUGNO 2020

 

INTRODUZIONE

 

Nel novembre 2018 si è tenuto presso l’auletta del Centro Cuore Morgagni di Pedara l’Evento formativo dell’Area Cardiochirurgia dell’ANMCO (Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri), VALVULOPATIE OGGI: OPINIONI A CONFRONTO,

Responsabile dell’Evento il dr Leonardo Patané, Cardiochirurgo, Chairperson dell’Area.

 

In quest’ arco di tempo trascorso dall’evento, le “Malattie valvolari cardiache” continuano a rappresentare una patologia di sempre più frequente riscontro.

Si calcola che nel 2030 ci saranno nel mondo 250 milioni di soggetti con valvulopatie. L’eziologia più frequente oggi, contrariamente al secolo scorso, è la patologia degenerativa. L’aumento della durata della vita è una delle cause dell’aumento di queste malattie, altra causa è il sempre maggiore ricorso alla diagnostica incruenta, soprattutto ecocardiografica, che permette una più precoce diagnosi, ancora prima della comparsa dei sintomi.

Ma quali sono le novità, le più recenti evidenze scientifiche di questo ultimo periodo?

 

INSUFFICIENZA MITRALICA DEGENERATIVA.

Insieme alla stenosi aortica, l’insufficienza mitralica degenerativa da prolasso dei lembi valvolari è la valvulopatia più frequente. Il riferimento per la diagnosi e per la scelta della cura più adeguata sono tuttora le Linee Guida delle Società Europee di Cardiologia e Chirurgia Cardio-Toracica pubblicate nel 2017. (1) TAB I

Il “gold standard” del trattamento rimane la correzione chirurgica, con preferenza della riparazione rispetto alla sostituzione valvolare. L’intervento è indicato quando ci sono dei sintomi o nei casi asintomatici quando si riscontrano all’ ecocardiografia alterazioni della dimensione o della forza di contrazione del cuore. Chi arriva all’intervento al momento giusto ottiene con l’intervento riparativo una durata e una qualità di vita pari a quelle della popolazione normale.

Il trattamento percutaneo con Mitraclip è indicato nei pazienti giuducati non operabili dall’ Heart Team a causa di co-patologie comportanti un rischio molto elevato.

 

 

TAB I Indicazioni all’intervento nella insufficienza mitralica primitiva.
TAB I

 

INSUFFICIENZA MITRALICA FUNZIONALE.

In questo caso la valvola mitrale è di per sé sana, ma diventa insufficiente a causa di dilatazione o disfunzione del ventricolo sinistro. La causa può essere una miocardiopatia post-ischemica (tipico esempio la insufficienza mitralica post-infartuale), ovvero una miocardiopatia degenerativa o idiopatica, tutte patologie che comportano una dilatazione del cuore e dunque dell’anulus mitralico. Il riferimento per la diagnosi e per la scelta della cura più adeguata sono anche in questo caso le Linee Guida delle Società Europee di Cardiologia e Chirurgia Cardio-Toracica pubblicate nel 2017 (TAB II)

L’intervento chirurgico (spesso una anuloplastica riduttiva) in questa

particolare situazione anatomica non raggiunge gli stessi eccellenti risultati delle forme primitive da prolasso ed è indicato dalle Linee Guida essenzialmente nei casi in cui si prevede una concomitante chirurgia coronarica con by-pass. Negli altri casi si preferisce spesso la terapia medica o l’intervento percutaneo (Mitraclip o anuloplastica).

In questo contesto un’importante novità ci giunge dalla recente pubblicazione dello studio COAPT (2). I risultati a 24 mesi di questo Trial dimostrano che nei pazienti con insufficienza cardiaca moderato-severa ed insufficienza mitralica severa funzionale (secondaria) che rimangono sintomatici nonostante la terapia medica massimale, la riparazione mitralica transcatetere comporta una minore frequenza di nuovi ricoveri per insufficienza cardiaca e minore mortalità rispetto alla sola terapia medica.  

In pratica pazienti nei quali terapia medica da sola non è in grado di fornire una sufficiente qualità e durata di vita e nei quali la chirurgia non è indicata, si intravede una nuova e promettente prospettiva terapeutica.

 

TAB II Indicazioni all’intervento nella insufficienza mitralica secondaria
TAB II

 

INSUFFICIENZA TRICUSPIDALICA FUNZIONALE

Nell’insufficienza tricuspidalica (IT) funzionale la valvola è di per sé sana ma insufficiente per dilatazione dell’anulus secondaria a patologia valvolare del cuore sinistro. L’intervento, anuloplastica, è indicato quando l’IT è di grado severo. Si discute l’indicazione chirurgica quando l’IT è di grado moderato.

In corso di valutazione alcuni sistemi per il trattamento percutaneo nei pz ad alto rischio chirurgico.

 

STENOSI VALVOLARE AORTICA

Per decenni il “gold standard” del trattamento della stenosi aortica è stato l’intervento cardiochirurgico, che è in grado di assicurare ottimi risultati a lungo termine. Ma da oltre 10 anni la chirurgia è stata affiancata dall’intervento percutaneo (TAVI). Grazie alla sua efficacia la TAVI si è guadagnata uno spazio sempre maggiore (Fig 1):

FIG 1 Global trends of TAVI expansion in Europe
Global Trends

 

La TAVI è da tempo indicata nei pazienti molto anziani a rischio chirurgico proibitivo, ed in quelli ad alto rischio. Da qualche anno anche nei malati a rischio chirurgico intermedio: le Linee Guida della Società Europea valutano le due metodiche interventistiche (chirurgia o TAVI) ed a seconda di diversi fattori (1) ben specificati, l’Heart Team indica l’una o l’altra (TAB III).

TAB III
TABIII

Table 7 

Nonostante le Linee Guida prendano in considerazione l’intervento transcatetere sopratutto nei pazienti di età superiore ai 75 aa, l’età media dei pz trattati con TAVI scende progressivamente.

Diversi Trials randomizzati di valutazione della TAVI nei pazienti a basso rischio sono attualmente in corso ed alcuni di essi hanno recentemente dimostrato ottimi risultati ad 1 o 2 anni (3, 4).

I dati nei pz a basso rischio sono però ancora pochi e soprattutto il follow-up è ancora troppo breve: le riserve nei confronti della espansione della TAVI nel basso rischio derivano dalla percentuale di impianti di pacemaker, di leak paravalvolari e dai loro potenziali effetti deleteri a lungo termine. Anche il rischio di trombosi dei lembi e la scarsezza di dati sulla durata a distanza pongono dei dubbi.

Nei paz più giovani riserve sull’indicazione a TAVI nascono dalla maggiore frequenza della bicuspidia aortica.

Il Sistema Nazionale Linee Guida dell’Istituto Superiore di Sanità ha pubblicato nel gennaio 2020 La “Linea Guida sull’appropriatezza d'uso delle protesi

valvolari aortiche trans-catetere”. (5)

Tale Linea guida conferma quanto raccomandato dalle Linee guida dell’ESC per i pz a rischio elevato ed intermedio. Per questi ultimi viene particolarmente sottolineato il ruolo dell’Heart Team: “…il panel ritiene che debba essere l’Heart Team a decidere, in base alla valutazione del singolo caso, quale sia la procedura da eseguire”.

 

La Linea Guida pone precise considerazioni per l’implementazione delle raccomandazioni prodotte:

 

“Per operare in condizioni ottimali i requisiti minimi strutturali dei centri dovrebbero essere i seguenti:

  • • presenza di un heart team che faccia una valutazione critica del paziente candidato alla TAVI
  • • presenza di un laboratorio di Emodinamica con spazi adeguati e disponibilità di tecnologia per circolazione extracorporea o sala operatoria cardiochirurgica con tecnologia per imaging adeguata e cardiochirurgia in sede.

 

E’ richiesta la partecipazione attiva dell'istituzione al registro TAVI per valutazione di esito.

 

I Requisiti minimi dell’operatore dovrebbero essere i seguenti:

Cardiologi interventisti e/o cardiochirurghi certificati.

 

Per quanto attiene ai volumi di attività, si osserva un’associazione positiva tra volumi ed esiti. E’ necessario definire una soglia minima di procedure/anno sia per l’ospedale che per l’operatore, non essendo possibile dedurla dai dati di letteratura.

 

Per poter monitorare e valutare l’aderenza alle raccomandazioni si raccomanda:

Seguire le modalità di registrazione e codifica degli interventi chirurgici su valvole cardiache eseguiti per via transcatetere (Linee Guida per la codifica TAVI e altre procedure TC) trasmesse dal Ministero della Salute (10/2016) e delle modalità di registrazione aggiuntiva prevista dalla determina G17352 della Regione Lazio sulla nuova SDO).”

 

ENDOCARDITE

Le Linee Guida per il trattamento del pz con Endocardite Infettiva (IE) sono quelle pubblicate nel 2015 sull’ European Heart Journal (2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis).

L’endocardite infettiva (IE) rimane una delle bestie nere della cardiologia e cardiochirurgia. Se in molte patologie cardiovascolari si sono ottenuti negli anni notevoli miglioramenti degli outcomes, non altrettanto si può dire per l’endocardite infettiva: la mortalità ad un anno non è calata negli ultimi vent’anni.

L’IE contratta in ospedale rappresenta ormai più del 25% dei casi. La malattia è infatti sempre di più correlata a dispositivi cardiaci impiantabili: cateteri di Pace Maker, protesi valvolari cardiache impiantate chirurgicamente e sopratutto negli ultimi anni a protesi valvolari aortiche impiantate per via transcatetere (TAVI).

Particolarmente grave l’endocardite dopo TAVI, con mortalità ospedaliera intorno al 50%.

L’agente patogeno più diffuso è lo Staphylococcus aureus, responsabile del 30% dei casi.

La gestione multidisciplinare (cardiologi, chirurghi, infettivologi, microbiologi, nefrologi, neurologi, radiologi….) dell’IE è la chiave di volta per ottenere  risultati migliori.

Circa il 50-60% dei pazienti necessita di intervento chirurgico, spesso in urgenza.

L’ictus embolico è la complicanza più frequente (20-40% dei casi) e rappresenta un fattore predittivo indipendente di mortalità (6).

Punto fondamentale dell’imaging diagnostico rimane l’eco transtoracico e transesofageo col supporto della Cardio TC, ma è sempre più considerato il ruolo dei markers infiammatori (conta leucocitaria, proteina C reattiva, procalcitonina ), predittivi di infezione da S. Aureus e di mortalità nel paziente con endocardite.(7)

L’ imaging nucleare molecolare puo’ avere un valore aggiuntivo rispetto all’imaging puramente anatomico. Lo sviluppo di tomografi ibridi consente oggi di combinare le informazioni molecolari fornite dalla SPECT (single-photon emission computed tomography) o dalla PET (positron emission tomography) con quelle anatomiche fornite dalla TC, permettendo di ottenenere una accurata localizzazione anatomica delle lesioni scintigraficamente attive. Le metodiche scintigrafiche sono particolarmente indicate per confermare o escludere la diagnosi nei casi che presentano dubbi diagnostici.

I pazienti con endocardite valvolare sinistra sono generalmente sottoposti ad una terapia antibiotica somministrata per via endovenosa per un periodo di durata variabile fino a 6 settimane. Ad oggi, non è noto se l’efficacia e la sicurezza del trattamento si riducano nel caso in cui la terapia venga proseguita per via orale, una volta raggiunta la stabilità clinica. Iversen e colleghi hanno effettuato un trial randomizzato multicentrico in cui sono stati arruolati 400 pazienti affetti da endocardite sinistra da Streptococco, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus o stafilococchi coagulasi-negativi.

Gli AA hanno concluso che nei pazienti con endocardite sinistra che si presentano stabili sul piano clinico, la prosecuzione della terapia antibiotica per via orale è risultata non inferiore alla prosecuzione del trattamento per via endovenosa.

 

CONCLUSIONI

Abbiamo analizzato le più significative novità in tema di diagnosi e trattamento delle più frequenti valvulopatie, ma ci sono alcuni punti cruciali, comuni a tutte le patologie che bisogna attentamente osservare per ottenere il miglior risultato possibile.

Individuare il momento più giusto per l’intervento è essenziale per i migliori risultati immediati e a distanza. La scelta di questo momento dipende da fattori clinici, come la presenza di sintomi, l’età, eventuali co-patologie e dalle indagini strumentali, primo fra tutti l’esame ecocardiografico.

Ma una volta fatta la diagnosi e stabilito che é arrivato il momento giusto per l’intervento, quale fare?

Oggi la medicina moderna mette a disposizione dei cardiochirurghi e dei cardiologi interventisti diverse scelte. Quale tipo di intervento bisogna preferire? Quello chirurgico con approccio convenzionale (sternotomia), quello chirurgico mini-invasivo (mini-sternotomia, mini-toracotomia) o quello con approccio trans-catetere percutaneo che permette di eseguire l’intervento per via endo-vascolare senza aprire le cavità cardiache e senza circolazione extra-corporea?
 La scelta dell’approccio meno invasivo e’ certamente quella più attraente ma é altrettanto vero che non è sempre la  “migliore”. Dipende da molti fattori: tutti gli interventi hanno dei pro e dei contro. Così come per la scelta del timing dell’intervento, anche per la scelta del tipo di intervento vanno considerati i fattori clinici e strumentali accennati prima. Oggi abbiamo la possibilità di analizzare il cuore con una precisione prima sconosciuta.  Diverse metodiche di imaging integrate tra loro (multimodality imaging) ci aiutano in tal senso: esame ecocardiografico mono, bi e tridimensionale, transtoracico, transesofageo, angiografia, TAC coronarica, angioTAC, risonanza magnetica nucleare, scintigrafia miocardica. Metodiche diagnostiche che ci permettono di osservare il cuore da differenti punti di vista, in maniera molto più precisa e più definita di quanto non fosse possibile fino a pochi anni fa. Dopo aver effettuato gli esami strumentali, è necessario riunire l’HEART team, cioè tutti i professionisti che ruotano attorno al paziente cardiopatico: cardiologi, cardiochirurghi, rianimatori, anestesisti, pneumologi, infettivologi, geriatri, neurologi ecc per valutare tutti i dati disponibili, discutere insieme ed individuare la strategia più opportuna, il tipo di intervento più adatto per quel singolo paziente. Il ruolo cardine dell’Heart Team è enfatizzato da tutte le Linee Guida. L’ intervento va cucito addosso al paziente, come se fosse un abito sartoriale.

Le tecniche meno invasive in assoluto (quelle percutanee) sono preferibili nei pazienti più anziani, a più alto rischio e più fragili. Quelle chirurgiche (convenzionali e mini-invasive) sono invece preferibili nei pazienti più giovani e meno fragili nei quali è più importante effettuare la procedura che assicuri i migliori risultati nel lungo termine.

É vero, ci sono le raccomandazioni delle linee guida internazionali, ma bisogna adattare tali raccomandazioni al singolo ammalato: ecco la fondamentale individualizzazione della cura, ecco il punto che rappresenta la vera novità della moderna medicina.

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BIBLIOGRAFIA

  1. ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease 

Helmut Baumgartner,  Volkmar Falk,  Jeroen J Bax,  Michele De Bonis et al………. European Heart Journal, September 2017

  1. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure.

Gregg W. Stone, M.D., et al., for the COAPT Investigators. Dic 2018

 

  1. Heart,  2019 Mar;105(Suppl 2), Sousa Uva M Transcatheter aortic valve implantation in low-risk patients: is it too early?

 

  1. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Low-Risk Patients

A New Era in the Treatment of Aortic Stenosi. Gilbert H.L. Tang, Subodh Verma, Deepak L. Bhatt . Circulation. 2019; 140:801–803

 

  1. SISTEMA NAZIONALE LINEE GUIDA DELL’ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ

Linea Guida sull’appropriatezza d'uso delle protesi valvolari aortiche trans-catetere.

Linea guida pubblicata nel Sistema Nazionale Linee Guida

Roma, 26 febbraio 2020

 

  1. Cahill TJ, Baddour LM, Habib G et al. Challenges in Infective Endocarditis. J Am Coll Cardiol 2017; 69:325-344.
  2. Ruolo dei marker infiammatori come predittori di infezione da S. Aureus e di mortalità nel paziente con endocardite
    Tascini C et al. Int J Cardiol. 2019 Aug 7.
  3. Nel paziente con endocardite sinistra la prosecuzione dell’antibiotico per via orale non è inferiore al trattamento per via endovenosa
    Iversen K et al. N Engl J Med. 2019 31
2018-11-03 09:30:00
2018-11-03 18:30:00

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